Die Amyotrophe Lateralsklerose (Abkürzung: ALS) gehört zu den sog. Motoneuronerkrankungen und ist eine degenerative Erkrankung des motorischen Nervensystems, d.h. jenes Nervensystems, welches für die gesamten willkürlichen Bewegungen verantwortlich ist. Sie wird auch Amyotrophische Lateralsklerose oder Myatrophe Lateralsklerose genannt. Im Englischen wird sie häufig als Lou-Gehrig-Syndrom bezeichnet, nach einem Baseballspieler des 20. Jahrhunderts, oder nach dem Erstbeschreiber Jean-Martin Charcot Charcot-Krankheit.

Epidemiologie

Die ALS hat eine Inzidenz von 1,5-2,6/100 000 und eine Prävalenz von 6-8/100 000 Einwohner. Männer sind mit einem Verhältnis 1,5-2:1 häufiger betroffen als Frauen. Die meisten Erkrankungen treten zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr auf (mittleres Alter 58 Jahre), wobei früheste Erkrankungen im Alter von 20 Jahren beobachtet wurden. Die Inzidenz steigt mit dem Alter.

Der Verlauf ist dabei rasch progredient. Ca. 10-15% der Patienten überleben 10 Jahre, Einzelfällen von Patienten mit Überleben >40 Jahre wurden beschrieben. Die bulbäre Verlaufsform hat dabei in der Regel eine schlechtere Prognose (mittleres Überleben 2-2,5 Jahre). Allerdings gibt es große interindividuelle Schwankungen, die eine verlässliche Prognose für den jeweiligen Patienten NICHT möglich macht.

Physiologie

Bei der ALS kommt es zu einer kombinierten Degeneration des 1. und 2. Motoneurons. Die Muskeln, die für die Willkürmotorik verantwortlich sind (sog. quergestreifte Muskulatur), werden von sogenannten Motoneuronen innerviert. Dabei ist jeder Muskel von einem eigenen 2. Motoneuron verorgt (α-Motoneuron), dessen Zellkörper im Rückenmark sitzt und nur der Ausläufer dessen bis in die Peripherie zieht. Dabei sind die längsten Ausläufer jene, die aus dem Rückenmark der Lendenwirbelsäule zu den Muskeln des Fußes ziehen, die eine Länge von >1m aufweisen. Die Zellkörper der 2. Motoneurone sind dabei über die ganze Länge des Rückenmarks verteilt, je nachdem welche Muskeln durch sie innerviert werden. So liegen die Motoneurone für die Armmuskulatur beispielsweise im Bereich des unteren Halsmarkes, die für die Rumpfmuskulatur im Bereich der oberen Brustwirbelsäule und die für die Beinmuskulatur im Bereich der Lumbalmarkes.

Jedes 2. Motoneuron wird von einem 1. Motoneuron innerviert (sog. Betz’sche Pyramidenzellen), deren Sitz der motorische Kortex im Großhirn ist. Von der senden diese wiederum nur ihre Ausläufer in Richtung Rückenmark aus. Dabei ist jedes 1. Motoneuron mit einem speziellen, eigenen 2. Motoneuron verbunden. Für jede Bewegung ist das reibungslose Funktionieren der jeweiligen 1. und 2. Motoneurone unverzichtbar.

Pathologie

Kommt es nun zu einer Degeneration des 2. Motoneurons, merkt der Patient eine schlaffe Lähmung des entsprechenden Muskels. Zusätzlich kann es zu sog. Faszikulationen, Muskelzuckungen, kommen. Im Verlauf kommt es zu deutlich abnehmender Muskelmasse (Atrophien). Eine Degeneration des 1. Motoneurons alleine hat häufig zunächst keine Lähmung im eigentlichen Sinne zur Folge, sondern eine zunehmende Steifigkeit der Muskulatur (sog. Spastik). Die Patienten bemerken dies häufig zuerst beim Treppensteigen oder durch unsicheres Gehen, bis hin zu starken Einschränkungen und Schmerzen bei jeder Bewegung. Zudem werden die Muskeleigenreflexe sehr lebhaft. Bei der ALS handelt es sich um eine kombinierte Degeneration, wobei es große interindividuelle Unterschiede in der Beteiligung des 1. und 2. Motoneurons gibt.

Erkrankung/Verlauf

Klinisch findet sich initial am häufigsten eine distale, einseitige Extremitätenatrophie. Erst im Verlauf kommt es zum Befall weiterer Muskeln und dem Bild einer beidseitigen, später alle Extremitäten betreffenden Lähmung. Ca. 1/3 der Erkrankten haben eine sog. bulbäre Verlaufsform. Dabei handelt es sich um Lähmungen der Schluck- und Sprechmuskulatur, manchmal auch verbunden mit einer Kopfhalteschwäche. Erst im Verlauf treten zunehmende Lähmungen der Arme, Beine und vor allem der Atemmuskulatur hinzu. Ausgespart bleiben bei beiden Erkrankungsformen in der Regel die Augenmuskulatur sowie die Muskulatur des Anus. Warum gerade diese nicht betroffen sind, weiß man bis heute nicht.

Das Endstadium der Erkrankung ist durch den Befall der Atemmuskulatur gekennzeichnet. Die Patienten sterben in der Regel an Ateminsuffizienz. Häufig kommt es zusätzlich zu Lungenentzündungen durch verschluckten Speichel oder Speisen (Aspirationspneumonie). Die bulbäre Verlaufsform ist deswegen diejenige mit der schlechteren Prognose, weil hierbei die Atemmuskulatur häufig frühzeitig betroffen ist, ohne dass unbedingt Lähmungen der Extremitäten auftreten müssen.

Im Krankheitsverlauf kommt es früher oder später zum Befall aller Willkürmuskulatur, d.h. nicht nur Lähmungen aller Extremitäten sondern auch Sprech- und Schluckstörungen bis hin zur Unfähigkeit der Kommunikation und der Nahrungsaufnahme. Allen Formen gemeinsam ist, dass die Patienten in der Regel bis zum Ende bei vollem Bewusstsein sind. Ca. 20% bilden ein dementielles Syndrom unterschiedlichen Ausmaßes aus.

Sonderformen

Ist nur oder ganz vorrangig das 1. Motoneuron erkrankt, spricht man von einer primären Lateralsklerose. Die Prognose dieser ist deutlich besser. In manchen Fällen kommt es zu einer Lähmung beider Arme ohne Anzeichen weiterer Lähmungen. Dies wird als sog. „flail arm Syndrom“ bezeichnet. Beiden beschriebenen Formen gemeinsam ist der Übergang in eine ALS in voller Ausprägung im Verlauf. Ist nur das 2. Motoneuron betroffen, spricht man von einer spinalen Muskelatrophie. Diese sind in der Regel erblich und treten in den meisten Fällen bereits im Kindesalter auf.

Ursachen

Die Ursache der selektiven Degeneration nur der Motoneurone ist bis heute nicht bekannt. Es gibt zahlreiche Theorien (auf die hier im Einzelnen nicht eingegangen werden soll), die eine Beteiligung der Mitochondrien, des Zytoskeletts, oxidativem Stress, Entzündungsreaktionen oder ein Ungleichgewicht an Nervenbotenstoffe beinhalten. Allen gemeinsam ist, dass für keine Theorie bis heute der eindeutige kausale Zusammenhang aller ALS Erkrankungen hergestellt wurde. Das Hauptproblem in der Forschung bis heute ist, dass man die erkrankten Zellen so schlecht untersuchen kann, da man sie dem Menschen nicht entnehmen kann, ohne diesem schweren Schaden zuzufügen. Neue Techniken, wie die der sog. induzierten pluripotenten Stammzellen, könnten dies in Zukunft evtl. ermöglichen.

Die ALS ist eine sporadisch auftretende Erkrankung. Nur ca. 5-10% der Fälle sind erblich bedingt. Man spricht auch von familiären ALS-Syndromen. Von diesen 5-10% haben wiederum ca. 20% Mutationen im SOD1 Gen (Kupfer-Zink-Superoxid-Dismutase). Lange Zeit war dies das einzig bekannte Gen, was ALS auslöst. Deswegen basierten bis vor kurzem die Tiermodelle, an denen die meisten Medikamente getestet wurden, auf Mutationen im SOD1 Gen. Seit ca. 5 Jahren hat sich vieles getan. Es wurden drei weitere Gene entdeckt, Angiogenin (ANG), TDP-43 (Synonym TARDP) und FUS. ANG ist für ca. 2%, TDP-43 für 1-4%, FUS ca. 5% der familiären ALS Erkrankungen verantwortlich. Interessanterweise weisen auch 1-5% der Patienten ohne familiäre Häufung Mutationen im TDP-43 bzw. FUS Gen auf. Zusammengefasst bleiben dabei die verantwortlichen Gene >50% der familiären ALS Erkrankungen weiterhin unbekannt.

Daten aus pathologischen Untersuchungen ergaben dabei kürzlich eine interessante Neuigkeit. Es wurde das Rückenmark von Patienten mit sporadischer ALS verglichen mit denen von Patienten mit Gendefekten in SOD1, FUS und TDP-43. Dabei zeigte sich, dass die pathologischen Veränderungen aller Formen ähnlich waren bis auf diejenigen, die an SOD1 Mutationen litten. Dies könnte bedeuten, dass die bis vor kurzem als einzig zur Verfügung stehenden Tiermodelle der Erkrankung (diejenigen mit SOD1 Mutationen) evtl. nicht den Krankheitsverlauf/-ursache der meisten der ALS Erkrankungen widerspiegeln. Man darf gespannt sein, ob neuere Tiermodelle evtl. besser für die Testung von neuen Medikamenten sein werden.

Die Diagnose einer ALS ist auch heutzutage eine Auschlussdiagnose. Eine letztendlich sichere Diagnose kann streng genommen nur der Pathologe post mortem stellen. Bis heute fehlen Marker oder Nachweisverfahren, die schon frühzeitig die ALS eindeutig diagnostizieren lassen.

Standardmäßig sollte beim Auftreten von progredienten und sich ausbreitenden Lähmungen eine Bildgebung vom Kopf und von der Halswirbelsäule mittels Kernspinntomographie gemacht werden. Die wichtigste Untersuchung sind aber neben der klinischen die elektrophysiologischen Messungen. Dabei werden sowohl die Nerven (Elektroneurographie, ENG) wie auch die Muskeln (Elektromyographie, EMG) gemessen. In der ENG sollen Nervenschäden als Ursache der Lähmung ausgeschlossen werden (z.B. Polyneuropathien, Bandscheibenvorfälle, Post-Polio-Syndrom). Wichtig ist v. a. die Suche nach sog. Leitungsblöcken, die typisch für eine autoimmun vermittelte Nervenerkrankung wären (multifokal motorische Neuropathie, MMN). Mittels Nadelableitungen der Muskulatur (EMG) kann zwischen einer muskulären bzw. neuronalen Ursache unterschieden werden. Die Beteiligung des 1. Motoneurons wird mittels motorisch evozierter Potentiale gemessen.

Ausgeschlossen werden sollten entzündliche Prozesse (z.B. Lues, Borreliose und in seltenen Fällen und entsprechender Anamnese und klinischen Befunden Creutzfeld-Jakob und AIDS vermittelte Nervenerkrankungen). Bei entsprechender Vorgeschichte sollte zum Ausschluss paraneoplastischer Syndrome eine Tumorsuche erfolgen (z.B. insbesondere bei Frauen mit hauptsächlichem Befall des 1. Motoneurons sollte ein Mamma-Tumor ausgeschlossen werden).

Für weitere Einzelheiten in der Diagnostik wird auf die Empfehlungen der deutschen Gesellschaft für Neurologie verwiesen:

https://dgn.org/leitlinie/motoneuronerkrankungen

Bis heute gibt es keine Heilung für die ALS. Es ist nur ein Medikament zur Behandlung der ALS zugelassen, Riluzol. Dieses hemmt die Wirkung des Botenstoffes Glutamat, wodurch es in Studien zu einer Verzögerung des Krankheitsverlaufes gekommen ist. Kritisch anzumerken bleibt, dass nicht jeder Patient dieses Medikament gut verträgt und die Verzögerung der Erkrankung im Mittel nur wenige Monate betrug. Allerdings ist die Wirkung für jeden einzelnen Patienten nicht vorherzusagen und deswegen sollte die Therapie keinem Patienten vorenthalten bleiben.

Zahlreiche Medikamente sind versucht worden. Allen gemeinsam war eine Wirkung im Tiermodell, die beim Menschen nicht bestätigt werden konnte. Eine Ursache könnte dabei sein, dass die bisher verwendeten Tiermodelle (Mutation in SOD1 Gen), den wahren Erkrankungsverlauf und –ursache nicht repräsentierten. Neue Tiermodelle sowie alternative Technologien (z.B. induzierte pluripotente Stammzellen) zur Herstellung verlässlicherer Modelsysteme sind dringend notwendig. Unserer Arbeitsgruppe beschäftigt sich dabei insbesondere mit neuen Zellsystemen und in Kooperation mit der Arbeitsgruppe von Prof. Dr. med. Albert Ludolph aus Ulm mit neuen Tiermodellen.

Das große Dilemma der ALS-Behandlung ist Folgendes: da die ALS nach wie vor eine Ausschlussdiagnose darstellt (siehe Diagnostik), ist eine frühzeitige Diagnose mit letzter Sicherheit fast nie zu stellen, sondern erst der Verlauf, wenn also schon einige Muskeln gelähmt sind. Eine solch fatale Diagnose will man als Arzt aber erst stellen, wenn man sich möglichst sicher ist. So ist es schwierig eine frühzeitige Therapie zu beginnen.

Dies trifft u.a. für die Behandlung mit Riluzol zu. Da die sog. Glutamat-vermittelte Zellgiftigkeit, die Riluzol behandelt, erst zu einer Schädigung und dann zu einem Untergang des jeweiligen Motoneurons führt, ist die frühzeitige Behandlung – solange die Nervenzellen nur geschädigt sind – obligat. Bereits untergegangene Nervenzellen können nicht mehr gerettet werden.

Die Hauptsäule der Therapie stellen bis heute sogenannte adjunktive bzw. symptomatische Therapieverfahren dar, d.h. Therapien der Symptome/Begleiterscheinungen und die Prophylaxe von Komplikationen.

Physiotherapie

Jeder Patient sollte regelmäßig Physiotherapie erhalten. Dabei gibt es keine festen Regeln, jeder Patient muss seinen eigenen Therapieplan mit dem jeweiligen Krankengymnasten entwickeln. Auch die Häufigkeit der Anwendungen pro Woche muss jeder Patient für sich herausbekommen. In der Regel ist dies 1-2x/Woche. Dabei hat die Physiotherapie vielerlei Aufgaben. Es sollen neben der Erhaltung der größtmöglichen Mobilität insbesondere die Begleitung und Anpassung an die im Verlauf entstehenden Behinderungen und die notwendigen Hilfsmittel erfolgen. Auch im fortgeschrittenen Stadium ist die Physiotherapie unerlässlich, um Kontrakturen durch die Immobilität zu vermeiden.

Eine häufige Frage von Patienten ist dabei, wie stark man sich belasten darf. Wichtig zu wissen ist, dass es sich bei der ALS nicht wie mit einem Speicher verhält, der immer leerer wird und deswegen geschont werden sollte. Ganz im Gegenteil soll versucht werden, dem Muskelabbau solange wie möglich durch regelmäßiges Training entgegen zu wirken. Allerdings soll dies nicht heißen, immer bis zur Belastungsgrenze und darüber hinaus zu üben. Ein gutes Mittelmaß ist hier die richtige Lösung.

Logotherapie

Die Logotherapie gewinnt an Bedeutung, sobald es zu einer Beteiligung der Sprech- und Schluckmuskulatur kommt. Jeder Patient, der erste Symptome diesbezüglich bemerkt, sollte damit beginnen und auch hier eine regelmäßige Betreuung anstreben. Diese beinhalten die Verbesserung der Artikulation und des Schluckens, über Hilfmittelversorgung oder Tricks zur Veränderung der Nahrungsaufnahme bis hin zur Betreuung der Patienten mit Kommunikationshilfen (z.B. Kommunikator, Augensteuerungs-Computer). Unserer Erfahrungen sind hierbei durchweg gut. Auch hier gilt das Prinzip, dass der Patient selbst sehen und lernen muss, inwieweit er von der jeweiligen Therapie profitiert.

Ergotherapie

Die Ergotherapie ist insbesondere zu Erhaltung der Feinmotorik und im Verlauf bei der Hilfsmittelversorgung von Bedeutung. Beispielsweise ist die Erhaltung des Schreibens und der Tätigkeiten der Hände eine wichtige Domäne der Ergotherapie. Auch hier gilt, der einzelne Patient entscheidet über die Notwendigkeit der Therapie.

Hilfsmittelversorgung

Die Versorgung mit Hilfsmitteln ist ein wesentlicher Faktor im Verlauf der Erkrankung. Wichtig ist dabei, dass Patienten und Angehörige vorausschauend handeln. Da Hilfsmittel häufig teuer sind, müssen diese erst bei der Krankenkasse beantragt werden. Ein solches Genehmigungsverfahren kann aber sehr langwierig sein. Nicht selten haben wir erlebt, dass die Genehmigung kam, als das Hilfsmittel nicht mehr benötigt wurde, weil die Erkrankung bereits deutlich fortgeschritten war. Weitere Details der Hilsmittelversorgung finden Sie hier.

Muskelkrämpfe (Crampi)

Krämpfe an einzelnen Muskeln (beispielsweise Wadenkrämpfe) sind nicht selten ein unspezifisches Frühsymptom der ALS. Die Krämpfe können auch mehrere Muskeln gleichzeitig betreffen. Sie treten dabei teilweise spontan, teilweise nach Belastung auf. Neben regelmäßigem körperlichen Training bzw. krankengymnastische Übungen können medikamentöse Therapien z.B. mit Magnesium, Chininsulfat oder Carbamazepin helfen.

Schluckstörung

Die Schwäche der Rachen- und Schlundmuskulatur führt bei bei ALS-Patienten zu Schluckstörungen (sog. Dysphagie). Hauptaufgabe des normalen Schluckvorganges ist, dass Teile der aufgenommenen Nahrung oder Flüssigkeiten (Speichel) nicht in die Atemwege gelangen. Störungen haben ein häufiges Verschlucken bzw. ein „Nicht-Herunter-Bekommen“ der Nahrung zur Folge. Als Folge des Übertritts von Flüssigkeiten in die Lungen entstehen häufig Lungenentzündungen (sog. Aspirationspneumonien). Wenn es zu den Symptomen kommt, ist häufig neben der Behandlung mittels Logopädie die Umstellung der Ernährung notwendig, z.B. auf pürierte Speisen und angedickte Flüssigkeiten zu empfehlen. Hochkalorische Nahrungsergänzungsmittel können zur Deckung des Energiebedarfs des Organismus eingesetzt werden. Nicht selten ist im Verlauf die künstlicher Ernähung über ein sog. PEG-Sonde erforderlich. Diese soll frühzeitig angelegt werden, da bei Patienten mit einer fortgeschrittenen Atemmuskelschwäche die Komplikationsrate während der Anlage erhöht ist, u. a. die notwendige Narkose ein deutlich erhöhtes Risiko hat. Der Vorteil an der liegenden PEG-Sonde ist, das die orale Nahrungszufuhr auch nach Anlage einer Ernährungssonde weiterhin möglich ist, allerdings der Druck, ausreichen Kalorien aufzunehmen, genommen wird. Eine unzureichende Kalorienzufuhr sollte allerdings in jedem Stadium der Erkrankung unbedingt vermieden werden.

Speichelfluss

Eine weitere Folge der Schluckstörung ist vermehrter Speichelverlust aus dem Mund (Sialorrhoe). Dabei handelt es sich streng genommen normalerweise nicht um vermehrten Speichelfluss sondern um eine Schluckstörung normaler Speichelmengen. Es gibt Medikamente, die den Speichelfluss reduzieren (z.B. Amitriptylin oder Scopolamin). Belladonna-Tinktur wirkt ebenfalls zuverlässig, Patienten mit Glaukom sollten diese Substanz allerdings nicht nehmen. Die vierteljährige Injektion von Botulinumtoxin in die Spreicheldrüsen stellt ebenfalls eine wirksame Therapieoption dar.

Sprechstörung und Kommunikation

Im Verlauf der Erkrankung kommt es meistens zu einer zunehmenden Lähmung der Muskeln, die für die Artikulation verantwortlich sind (Dysarthrie). Darüber hinaus kann durch zunehmende Atemnot das Sprechen zusätzlich schwer werden. Die Einschränkung der Kommunikation mit der Umwelt ist für Patient und Angehörige häufig eines der am meisten belastenden Symptome im fortgeschrittenen Stadium. Wichtig ist die frühzeitige sprechtherapeutische (logopädische) Behandlung. Daneben wird ebenfalls frühzeitig eine Versorgung mit Kommunikationshilfen empfohlen. Zahlreiche Möglichkeiten, von Alphabet- und Bildtafeln über computergestützte Kommunikationshilfen, stehen dabei zur Verfügung. Bei fortgeschrittenen Lähmungen sind auch mithilfe von Augenbewegungen gesteuert Computersysteme etabliert.

Pathologisches Lachen und Weinen

Als pathologisches Lachen und Weinen wird ein plötzliches, der Situation unangemessenes Lachen oder Weinen des Patienten bezeichnet. Es handelt sich dabei um ein häufig übersehenes aber trotzdem nicht seltenes Symptom. Es tritt bei bis zu 50 Prozent der ALS-Patienten auf. Medikamentöse Behandlungsoptionen wären hierfür Amitriptylin oder Serotonin-Wiederaufnahmehemmer.

Atemstörung

Bei fortgeschrittener ALS kommt es regelmäßig zu einer Schwäche der Atemmuskulatur. Durch die verminderte Lungenfunktion kommt es zu einem erniedrigten Sauerstoffgehalt im Blut (Hypoxämie) sowie – aufgrund einer verminderten Abatmung – zu einem erhöhten Kohlendioxidgehalt im Blut (Hyperkapnie). Typische Symptome sind Schlafstörungen, morgendliche Kopfschmerzen, Tagesmmüdigkeit, Konzentrationsstörungen, Unruhezustände oder nicht zuletzt Luftnot (Dyspnoe). Durch Infektionen der Atemwege kann sich die Funktion der Lungen noch weiter verschlechtern. Die Atemschwäche ist die wichtigste Ursache der begrenzten Lebenserwartung bei ALS-Patienten.

Bei Auftreten von Symptomen besteht die Möglichkeit der Anpassung einer sog. nicht-invasiven Beatmung (Heimbeatmung). Wichtig ist die Unterscheidung zur invasiven Beatmung. Bei der nicht-invasiven Beatmung handelt es sich um eine maschinell unterstützte Beatmung, die über eine Atemmaske erfolgt. Die meisten Patienten verwenden diese Art der Beatmung. Es gibt eindeutige Daten, dass die nicht-invasive Beatmung die Symptome der Lungenfunktionsstörung mildern und die Lebensqualität verbessern. Trotzdem ist hierfür eine Restfunktion der eigenen Atmung notwendig, insbesondere ist das Offenhalten des Rachen und Schlunds nicht hundertprozentig durch die nicht-invasive Beatmung ersetzbar. Deswegen ist bei fortgeschrittener respiratorischer Insuffizienz früher oder später eine invasive Beatmung über ein Tracheostoma (nach chirurgischem Luftröhrenschnitt) nötig.

Schon frühzeitig im Verlauf der Erkrankung sollte die Option einer einer nicht-invasiven oder invasiven maschinellen Beatmung als Therapieoption besprochen werden. Ca. 20-25% der Patienten entscheiden sich für eine nächtliche nicht-invasive Beatmung, weniger als 10% für eine invasive Beatmung. Entscheidender Faktor für die Ablehnung einer invasiven Beatmung einer Vielzahl der Patienten ist das Gefühl der Aufgabe der Selbstbestimmtheit über die letzten Stunden des Lebens und die vollkommene Abhängigkeit von Geräten. Hier könnte die Versorgung mittels Augensteuerungs-Computern und Vernetzung von Haushaltsgeräten zusammen mit der kürzlich geänderten Gesetzeslage bezüglich Abschalten von lebenserhaltenden Geräten ein Umdenken zur Folge haben. Nichts desto trotz, sollten dies die jeweiligen Patienten immer im Kreise der Angehörigen entscheiden und auf die ausführlicher Beratung durch erfahrene Zentren zurückgreifen. Eine entsprechende Beratung wird bei uns angeboten.

RELYVRIO

Am 29. September 2022 hat die US-amerikanische Zulassungebehörde (FDA) AMX0035 (Natriumphenylbutyrat und Ursodoxicoltaurin) für die Behandlung von Erwachsenen mit Amyotropher Lateralsklerose (ALS) unter dem Markennamen RELYVRIO zugelassen. 

In der Europäischen Union (EU) war die Zulassung beantragt und zunächst nicht erteilt worden mit dem Hinweis darauf, es sollen erst die Ergebnisse der Phase III-Studie (PHOENIX-Studie) abgewartet werden. Diese waren erst Anfang 2024 verfügbar. Die Phase III-Studie war in allen Studienzielen negativ.

Daraufhin war klar, dass es keine Zulassung in der Europäischen Union (EU) für RELYVRIO geben wird. Die Firma Amylyx zog zudem die Zulassung in den bereits erteilten Ländern (USA, Kanada) wieder zurück, sodass diese Therapie einerseits nicht mehr zur Verfügung steht, andererseits aber anhand der aktuellen Studienlage auch nicht empfohlen werden kann.

TOFERSEN (Qalsody®) für PatientInnen mit SOD1-ALS in Europa zugelassen

TOFERSEN (Qalsody^®) ist ein sogenanntes Antisense-Oligonukleotid, welches die sogenannte Messenger-RNA von SOD1 (Superoxiddismutase 1) bindet und damit die Expression des SOD1-Einweißes deutlich reduziert. In einer Zulassungsstudie an SOD1-PatientInnen, welche unterschiedliche Mutationen im SOD1-Gen trugen, zeigte sich nicht nur eine Reduktion des axonalen Schadensmakers Neurofilament, sondern auch eine Verlangsamung des motorischen Abfalls, gemessen an der ALS-FRS-Skala wie auch eine Verlängerung des Überlebens. Deswegen war das Medikament schon seit 2023 von der FDA zur Behandlung der SOD1-ALS zugelassen worden. Bisher gab es in Deutschland die Möglichkeit für SOD1-PatientInnen an einem Open-Access-Programm der Firma Biogen teilzunehmen. Hier sind ca. 40 PatientInnen deutschlandweit bereits erfolgreich behandelt worden. Im Mai 2024 wurde nun auch von der EMA die Zulassung für Europa erteilt. Damit endet das Open-Access-Programm im Juni 2024. Ab 01.07.2024 steht das Medikament ganz klassisch zur Verfügung.

Das Medikament muss ähnlich der ASO-Therapie bei Spinalen Muskelatrophie (Spinraza^®) in den Rückenmarkskanal gespritzt werden (intrathekale Gabe). Dies erfolgt im 1. Monat 3 Mal, danach im 28-tägigem Abstand. Bisherige Erfahrungen im Deutschen Netzwerk zeigen, dass die Behandlung bei den meisten Patienten und Patientinnen gut vertragen wird.

Rasagilin (Phase II)

Das neuroprotektive Potential von Rasagilin, einem Monoaminoxidase B Inhibitor, ist bereits aus der Parkinson-Forschung bekannt und wurde auch in einem ALS-Mausmodell positiv bewertet. Um den Effekt einer täglichen Dosis Rasagilin bei gleichzeitiger Gabe von Riluzol zu untersuchen, konnten insgesamt mehr als 250 Patienten für eine Studie gewonnen werden. Bei Patienten mit rasch fortschreitender ALS konnten positive Effekte der Behandlung beobachtet werden; zudem wurde das Medikament gut vertragen. 
Die Ergebnisse wurden 2018 in Lancet Neurology veröffentlicht.

Tyrosinkinaseinhibitor Masitinib bei sporadischer ALS

Masitinib ist ein oral verfügbarer Protein-Tyrosinkinaseinhibitor, der u.a. C-KIT, PDGFR und FGFR3 inhibiert. Er zeigt zusätzlich leichte Inhibition von ABL und C-FMS. Dieser Tyrosinkinaseinhibitor, der von der Firma AB SCIENCE in Frankreich vermarktet wird, wurde kürzlich in einer Phase 2-Studie bei Patienten mit ALS getestet. Die Ergebnisse, die erstmals in der Öffentlichkeit auf dem ENCALS-Meeting in Ljubljana im Mai 2017 vorgestellt wurden, klingen vielversprechend. In einer 48-wöchigen Studie gegen Placebo zeigte sich in der Gruppe von 4,5 mg/kg Körpergewicht/Tag eine um ca. 3 Punkte geringere Verschlechterung im ALSFRS-R sowie eine signifikante geringere Verschlechterung der Lebensqualität im ALSAQ40-Bogen im Vergleich zur Placebogruppe. Ebenso kam es zu einer signifikanten Verlangsamung der Verschlechterung der Vitalkapazität. Es zeigten sich bisher wohl keine relevanten Unterschiede bezüglich des Überlebens. Es waren etwas mehr AE’s und SAE’s in der Behandlungsgruppe nachweisbar, die sich auf die Laborsafety-Parameter, den Respirationstrakt und neurologische Beschwerden konzentrierten. Die Therapie war als add-on zu der Riluzolbehandlung erfolgt. Masitinib hat den sogenannten orphan-drug-Status durch die FDA und die Europäische Arzneimittelkommission EMA erhalten. Bei der EMA wurde eine sogenannte konditionale Marketingstrategie im September 2016 beantragt. Aktuell wird eine weitere Bestätigungsstudie geplant, welche Ende 2017 auch in Deutschland beginnen soll.

Somit könnte Masatinib eine weitere vielversprechende Therapieoption für die sporadische ALS darstellen. Allerdings sind diese Daten noch mit Vorsicht zu genießen, da bisher noch nicht in einer wissenschaftlichen Zeitschrift publiziert und somit auch noch nicht entsprechend internationalen Standards bewertet wurde.

Nusinersen (SMA)

Bei der spinalen Muskelatrophie handelt es sich um eine monogenetische Erkrankung mit Mutation im SMN-Gen. Die FDA hat in den USA das Medikament Spinraza ® (Nusinersen) für die Behandlung aller Formen der SMA zugelassen. Die EMA (Europäische Arzneimittel-Agentur) hat am 1.6.2017 eine Zulassung für alle Formen der 5q-assoziierten spinalen Muskelatrophie erteilt.
Es handelt sich hierbei um eine Gentherapie, in der das SMN2-Gen so verändert wird, dass es wie ein SMN1-Gen funktioniert und dadurch die Aktivität dieses Gens bzw. Eiweißes deutlich erhöht bzw. fast normalisiert. In klinischen Studien konnte eine eindeutige Verlangsamung des Krankheitsprogresses und Verlängerung der Überlebensrate bei SMA1-Kindern gezeigt werden.
Die Behandlung erfordert die Injektion des Medikamentes in den Rückenmarkskanal, welche in einer Aufsättigungsphase 14-tägig gegeben wird. Im Verlauf können die Intervalle weiter gestreckt werden.
Die Universitätsmedizin Rostock und darin insbesondere die Klinik und Poliklinik für Neurologie versorgen erwachsene SMA Patienten von Beginn an erfolgreich mit der neuartigen Therapie, und zählen zu einem der erfahrenen deutschsprachigen Zentren hierfür.

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DGM Empfehlung 23.10.2017:

Behandlungsindikation Erwachsene
Alle Patienten mit einer molekulargenetisch gesicherten SMA 5q sollen bei Therapiewunsch und nach eingehender ärztlicher Aufklärung behandelt werden, wenn keine medizinischen Kontraindikationen vorliegen. Eine Lumbalpunktion muss möglich sein, da Spinraza® nur zur intrathekalen Anwendung durch Lumbalpunktion zugelassen ist.

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GBA Bewertung 21.12.2017:

Nach Prüfung der Daten wurde für Säuglinge mit früh einsetzender SMA (Typ I) ein "erheblicher Zusatznutzen" festgestellt. Diese Patienten zeigen in der Regel bis zum sechsten Lebensmonat erste Symptome. Für Kleinkinder, die meist vor dem zweiten Lebensjahr mit ersten Symptomen auffällig werden (Typ II), ist der Nutzen "beträchtlich" und bei später einsetzender SMA (Typ III und IV) "nicht quantifizierbar".
Unabhängig von der Nutzenbewertung sei Nusinersen für alle Patienten mit 5q-SMA verordnungsfähig.

Bei der amyotrophen Lateralsklerose (ALS) kommt es zum progredienten Untergang sowohl des 1. als auch 2. Motoneurons mit dem Leitsymptom der schmerzlosen Muskelschwäche bei intakter Sensibilität. Je nach Verlaufsform kommt es früher oder später zur Beteiligung der bulbären Muskulatur und letztendlich zum Atemstillstand aufgrund einer Lähmung der Atemmuskulatur. Die einzige z.Z. zugelassene medikamentöse Therapie (Riluzol, zugelassen als Rilutek®) verzögert die Progression der Erkrankung, allerdings ist dieses Medikament nur eingeschränkt wirksam. Ein vollständiges Aufhalten der Progression oder eine Heilung ist nicht möglich. Demzufolge ist die Suche nach alternativen Methoden so groß wie vielleicht bei fast keiner anderen neurologischen Erkrankung.

Eine in letzter Zeit zunehmend in den Fokus der Öffentlichkeit geratene Überlegung ist die Stammzelltherapie.

Wir möchten zu allererst darauf hinweisen, dass aus unserer Sicht aktuell KEINE ausreichenden Daten zur Verfügung stehen, eine Stammzelltherapie bei ALS Patienten zu empfehlen und verweisen hierfür auch auf Stellungnahmen der Deutschen Gesellschaft für Neurologie bzw. des Kompetenznetzwerkes Stammzellen Nordrhein-Westfalens (siehe auch F.A.Z. Sonntagszeitung, 11.10.2010, Nr. 43, Seite 45). Wir möchten im Folgenden versuchen, den aktuellen Wissensstand darzustellen inklusive evtl. denkbarere zukünftiger Therapieansätze. Bei allen handelt es sich aber nach wie vor um grundlagenwissenschaftliche Erkenntnisse.

Eine Stammzelltherapie könnte theoretisch zweierlei verschiedene Mechanismen ausnutzen. Zum einen den reinen Zellersatz, d.h. Ersatz verlorengegangener Motoneurone, andererseits wiederum eine neuroprotektive Funktion mittels verschiedener sezernierter Faktoren oder als gezielter Vektor für spezielle neuroprotektive Substanzen. Bezüglich des Zellersatzes gelang es kürzlich, Motoneurone in vitro aus verschiedenen Zellquellen zu generieren, sowohl aus embryonalen Stammzellen (ES-Zellen) als auch fetalem Rückenmarksgewebe (Wichterle, Lieberam et al. 2002; Li, Du et al. 2005). Dabei konnte gezeigt werden, das ausdifferenzierte Motoneurone aus ES-Zellen der Maus funktionelle synaptische Verbindungen zu Muskelfasern bilden (Harper, Krishnan et al. 2004). Nach Transplantation in das Rückenmark bildeten diese Zellen darüber hinaus Ausläufer in Richtung der Vorderwurzeln (Miles, Yohn et al. 2004). Dies stellt eine sehr interessante und wichtige Voraussetzung dar. Allerdings müsste für ein Therapiekonzept für Patienten neben einer Integration in viele verschiedene Rückenmarkspositionen ein axonales Auswachsen von bisher nicht erreichtem Ausmaßes gelingen. Ein Motoneuron des lumbalen Rückenmarks müsste beispielsweise einen Fortsatz von bis zu 1m bilden. Dieser müsste darüber hinaus seinen Weg bis zu dem von ihm innervierten Muskel am Fuß finden, ein Problem, was in der Chirurgie nach Nervenverletzungen heutzutage immer noch ein großes Problem darstellt und nur für einige wenige Nerven pro Patient möglich ist. Darüber hinaus gibt es bisher keine erfolgversprechende Zellersatztherapie des 1. Motoneurons in vivo.

Während die Zellersatztherapie bei ALS Patienten so ein noch weit entferntes Ziel darstellt, scheint die Verwendung neuraler Stammzellen zum Schutz sterbender Motoneurone ein realistischeres Ziel für klinische Studien. Dies wird durch Tierversuche gestützt, bei denen z.B. humane ES-Zellen bei Ratten mit Motoneuronläsionen intrathekal, d.h. ins Nervenwasser, appliziert wurden. Diese Zellen wanderten in das Rückenmark und bewirkten eine Verbesserung der Motorik, am ehesten durch neuroprotektive Wirkung (Kerr, Llado et al. 2003). Studien an größeren Fallzahlen sowie Langzeitstudien zur Evaluation möglicher Nebenwirkungen (wie z.B. Tumorbildung) liegen bis heute nicht vor.

Darüber hinaus könnten diese Zellen als Vektoren zur ektopen Produktion von neuroprotektiven Faktoren eingesetzt werden. Klein und Kollegen transplantierten so humane kortikale Stammzellen, die GDNF (glial cell line-derived neurotrophic factor) produzierten, in das Lumbalmark von ALS-Ratten. Dabei konnten sie nachweisen, dass diese Zellen in das Rückenmark integrierten, über 11 Monate überlebten und nachweisbar im Rückenmark GDNF freisetzten. Nebenwirkungen seien keine aufgetreten (Klein, Behrstock et al. 2005). Auch hier gibt es allerdings zu wenige Daten, um die Sicherheit dieser Therapieoption realistisch einschätzen zu können.

Ein neuer Aspekt in der Pathologie der ALS erscheint in diesem Zusammenhang bedeutsam. Albert Clement und Kollegen konnten zeigen, dass nicht-neuronale Zellen im Rückenmark eine wichtige Rolle im Krankheitsverlauf der ALS spielen. In Mäusen eines transgenen ALS Tier-Modells war die Degeneration der Motoneuronen abhängig von der Wirkung des krankmachenden Gens in nicht-neuronalen Zellen. Wild-Typ (ohne krankmachendes Gen) nicht-neuronale Zellen (z.B. Gliazellen) hingegen konnten die Degeneration verzögern und das Überleben der Motoneurone verlängern (Clement, Nguyen et al. 2003). Dies bedeutet, das für das Überleben bzw. den Untergang von Motoneuronen die Gliazellen ganz entscheidende Bedeutung haben (Boillee, Yamanaka et al. 2006; Di Giorgio, Boulting et al. 2008). Durch Transplantation von neuralen Stammzellen als Ersatz betroffener nicht-neuronaler Zellen könnte dementsprechend die Stammzelltherapie als eine neue interessante neuroprotektive Therapie zur Verfügung stehen. Solche neuroprotektiven Ansätze verfolgen eine Reihe von experimentellen Studien an ALS-Tieren, die die Implantation vor Ausbruch der klinischen Symptome untersuchten. Diese Studien verwendeten peripher applizierte murine Knochenmarkszellen (Corti, Locatelli et al. 2004) oder humane Nabelschnurblutzellen (Ende, Weinstein et al. 2000; Garbuzova-Davis, Willing et al. 2003) und konnten erstaunlich positive Resultate berichten. Es zeigte sich neben einer signifikanten Verlängerung der Überlebenszeit der transgenen ALS-Mäuse um 10-20% auch eine verbesserte Motorfunktion. Diese Studien verwenden jedoch eine extrem hohe Zellezahl, die für klinische Studien unrealistisch sind. Wir haben eine systematische Studie zum regenerativen Potential von humanen mesodermalen Stammzellen und Nabelschnurblutstammzellen an ALS-Mäusen durchgeführt (Habisch, Janowski et al. 2006). Wir haben dabei ein standardisiertes Protokoll ähnlich wie in klinischen Studien eingesetzt, indem wir eine Fallzahlberechnung, eine gleiche Gruppenzusammensetzung und die Untersuchung der Kopienzahl der mutierten humanen SOD1 durchgeführt haben, wie es derzeit als Standard vorgeschlagen wird (Ludolph, Bendotti et al.; Ludolph 2006). Wir haben dabei die vier verschiedenen Zellsorten intrathekal in die Cisterna magna transplantiert. Wir fanden nur ein geringes Überleben der transplantierten Zellen und nur wenige intraparenchymale Zellen, im Wesentlichen im Kleinhirn in der Purkinje-Zellschicht. Die Transplantation hatte keinen Einfluss auf das Überleben und die Motoraktivität der Tiere (Habisch, Janowski et al. 2006).

In einer klinischen Phase I-Studie wurden sieben ALS Patienten autologe mesenchymale Stammzellen aus dem Knochenmark in das Rückenmark (Höhe Th 7-9) transplantiert. Dabei traten neben vorübergehenden Dysästhesien an den Beinen keine Nebenwirkungen auf (Silani, Cova et al. 2004). Neuroradiologische postinterventionelle Kontrollen waren unauffällig. Allerdings liegen bisher keine Daten bezüglich klinischer Verlaufsuntersuchungen vor und so bleibt die Effizienz der Therapie ungeklärt. In einer weiteren Studie wurden ALS Patienten hämatopoetische Stammzellen intrathekal appliziert. In einer vorläufigen Auswertung zeigte keiner der Patienten Nebenwirkungen der Therapie nach 6-12 Monaten, allerdings konnte auch keine signifikante klinische Besserung nachgewiesen werden (Janson, Ramesh et al. 2001). Ein kürzlicher Bericht über den unsystematischen Einsatz von „olfactory ensheating cells” aus Aborten in der Therapie der ALS (Huang, Chen et al. 2003) kann nicht darüber hinwegtäuschen, dass eine Vielzahl von Fragen beantwortet werden müssen, bevor eine sichere und effektive Anwendung am Menschen sinnvoll erscheint (Cyranoski 2005; Watts 2005; Dobkin, Curt et al. 2006).

Letztendlich scheint die endogene Regeneration auch in der ALS eine Rolle zu spielen. In einer erst kürzlich veröffentlichten Arbeit zeigten Chi und Kollegen, dass der Untergang von Motoneuronen die Proliferation, Migration und Neurogenese neuraler Stammzellen im Rückenmark von ALS Mäusen fördert (Chi, Ke et al. 2006). Mit Krankheitsbeginn im Tiermodell kam es zur vermehrten Proliferation von NSZs im Lumbalmark, die letztendlich in Richtung Vorderhorn wanderten. Weitere Studien sind nötig, das Potential dieser endogenen Zellen zu klären sowie ggfs. Faktoren zu identifizieren, mit welchen diese Regeneration möglicherweise verstärkt werden kann. Dies könnte die Therapiekonzepte der ALS wesentlich beeinflussen.

Zusammenfassend bleibt zu sagen, dass die Stammzelltherapie viele unterschiedliche Möglichkeiten bietet, diese in neurodegenerative Erkrankungen einzusetzen. Allerdings erlauben die aktuellen Daten nicht, diese als sogenannten individuellen Heilversuch beim Patienten zu testen, und dafür den Patienten bezahlen zu lassen (siehe auch F.A.Z. Sonntagszeitung, 11.10.2010, Nr. 43, Seite 45). Wünschenswert wäre es, solche Therapien in großen multizentrischen Studien an etablierten Studienzentren durchzuführen, um eine objektive Einschätzung solcher Therapieoptionen zu erhalten. Da die ALS allerdings eine seltene Erkrankung darstellt und die Durchführung solcher Studien immense Zeit und v. a. Geld kosten und immer die Gefahr bergen, dass eine Studie zu negativem Ergebnis führt, ist das Interesse von vielen Seiten sehr gering und den Wissenschaftlern dadurch nicht möglich, diese durchzuführen.

Literatur:

Boillee, S., K. Yamanaka, et al. (2006). "Onset and progression in inherited ALS determined by motor neurons and microglia." Science 312(5778): 1389-92.

Chi, L., Y. Ke, et al. (2006). "Motor neuron degeneration promotes neural progenitor cell proliferation, migration, and neurogenesis in the spinal cords of amyotrophic lateral sclerosis mice." Stem Cells 24(1): 34-43.

Clement, A. M., M. D. Nguyen, et al. (2003). "Wild-type nonneuronal cells extend survival of SOD1 mutant motor neurons in ALS mice." Science 302(5642): 113-7.

Corti, S., F. Locatelli, et al. (2004). "Wild-type bone marrow cells ameliorate the phenotype of SOD1-G93A ALS mice and contribute to CNS, heart and skeletal muscle tissues." Brain 127(Pt 11): 2518-32.

Cyranoski, D. (2005). "Fetal-cell therapy: paper chase." Nature 437(7060): 810-1.

Di Giorgio, F. P., G. L. Boulting, et al. (2008). "Human embryonic stem cell-derived motor neurons are sensitive to the toxic effect of glial cells carrying an ALS-causing mutation." Cell Stem Cell 3(6): 637-48.

Dobkin, B. H., A. Curt, et al. (2006). "Cellular transplants in China: observational study from the largest human experiment in chronic spinal cord injury." Neurorehabil Neural Repair 20(1): 5-13.

Ende, N., F. Weinstein, et al. (2000). "Human umbilical cord blood effect on sod mice (amyotrophic lateral sclerosis)." Life Sci 67(1): 53-9.

Garbuzova-Davis, S., A. E. Willing, et al. (2003). "Intravenous administration of human umbilical cord blood cells in a mouse model of amyotrophic lateral sclerosis: distribution, migration, and differentiation." J Hematother Stem Cell Res 12(3): 255-70.

Habisch, H. J., M. Janowski, et al. (2006). "Intrathecal application of neuroectodermally converted stem cells into a mouse model of ALS: Limited intraparenchymal mogrations narrows therapeutic effects." Submitted.

Harper, J. M., C. Krishnan, et al. (2004). "Axonal growth of embryonic stem cell-derived motoneurons in vitro and in motoneuron-injured adult rats." Proc Natl Acad Sci U S A 101(18): 7123-8.

Huang, H., L. Chen, et al. (2003). "Influence of patients' age on functional recovery after transplantation of olfactory ensheathing cells into injured spinal cord injury." Chin Med J (Engl) 116(10): 1488-91.

Janson, C. G., T. M. Ramesh, et al. (2001). "Human intrathecal transplantation of peripheral blood stem cells in amyotrophic lateral sclerosis." J Hematother Stem Cell Res 10(6): 913-5.

Kerr, D. A., J. Llado, et al. (2003). "Human embryonic germ cell derivatives facilitate motor recovery of rats with diffuse motor neuron injury." J Neurosci 23(12): 5131-40.

Klein, S. M., S. Behrstock, et al. (2005). "GDNF delivery using human neural progenitor cells in a rat model of ALS." Hum Gene Ther 16(4): 509-21.

Li, X. J., Z. W. Du, et al. (2005). "Specification of motoneurons from human embryonic stem cells." Nat Biotechnol23(2): 215-21.

Ludolph, A. C. (2006). "Matrix metalloproteinases - A conceptional alternative for disease-modifying strategies in ALS/MND?" Exp Neurol.

Ludolph, A. C., C. Bendotti, et al. "Guidelines for preclinical animal research in ALS/MND: A consensus meeting." Amyotroph Lateral Scler 11(1-2): 38-45.

Miles, G. B., D. C. Yohn, et al. (2004). "Functional properties of motoneurons derived from mouse embryonic stem cells." J Neurosci 24(36): 7848-58.

Silani, V., L. Cova, et al. (2004). "Stem-cell therapy for amyotrophic lateral sclerosis." Lancet 364(9429): 200-2.

Watts, J. (2005). "Controversy in China." Lancet 365(9454): 109-10.

Wichterle, H., I. Lieberam, et al. (2002). "Directed differentiation of embryonic stem cells into motor neurons." Cell110(3): 385-97.

Es gibt eine DGM-Kontaktgruppe für Patienten mit ALS (und anderen Motoneuronerkrankungen) und deren Angehörige/Pflegende. Die Treffen finden in der Regel freitags 3 bis 4 Mal im Jahr statt. Diese Treffen dienen dem Erfahrungsaustausch untereinander bezüglich dieser seltenen und schicksalsschweren Erkrankung und auch der sozialmedizinischen Beratung der Patienten und deren Angehörigen. Es spricht in der Regel zusätzlich immer ein Referent. Viele Referenten aus verschiedenen Fachgebieten brachten bereits ihre Kenntnisse, Erfahrungen und Empfehlungen in diese Runde ein.

Einzelheiten zu diesem Termin erhalten Sie bei:

Frau Susanne Ulrich; E-mail: klaus-ulrich{bei}gmx.de; Tel.: 0381-710045
Frau Katrin Körner; E-mail: katringast{bei}web.de; Tel: 0172 1605601
Frau Sylvia Röhring; E-mail: sylvia.roehring{bei}web.de; Tel.: 0173 8810591

Ich freue mich auf unser nächstes Treffen und verbleibe bis dahin

mit herzlichen Grüßen!

Sylvia Röhring

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Liebe Mitglieder, liebe Mitstreiter,

auf diesem Wege senden wir euch/Ihnen die herzlichsten Neujahrsgrüße. Wir hoffen, dass ihr/Sie gut in das neue Jahr gekommen seid/sind und wünschen alles erdenklich Liebe und Gute, viele schöne, gemeinsame Stunden mit den Lieben, sowie die Kraft den Alltag zu meistern.

Für das neue Jahr haben wir wieder gemeinsame Treffen geplant und hoffen darauf, diese regelmäßig durchführen zu können.

Die Termine für unsere Kontaktgruppentreffen sind voraussichtlich am 15.03., 14.06., 20.09. und 15.11.2024. Zu diesen Treffen haben wir uns verschiedene Themen überlegt, u.a. Hilfsmittelvorstellung durch ein Sanitätshaus, Informationen zum Pflegegrad und Änderungen im Betreuungsrecht.

Über Ideen und Wünsche zu anderen Themen freuen wir uns und werden versuchen diese umzusetzen.

Die Angehörigentreffen sind für den 26.04. und 30.08.2024 geplant. Alle Treffen finden wie gewohnt um 17.00 Uhr im Pflegeheim St. Franziskus, in der Rudolf-Tarnow-Straße 12 in Rostock statt.

Des Weiteren haben wir vor einen ALS-Tag durchzuführen. Zu dessen Durchführung müssen aber noch diverse Absprachen erfolgen.

Wir hoffen auf ein baldiges Wiedersehen und senden euch/Ihnen

herzliche Grüße

Susanne Ulrich, Katrin Körner und Sylvia Röhring